新冠病毒感染引发的心肌炎，如何早期识别和干预？

2023-01-21 13:04:32 来源：科普中国

近期，多个新闻爆出因新冠病毒感染引发心肌炎甚至猝死的情况，将“心肌炎”这一疾病推上了风口浪尖。各地医院除了呼吸科，心血管内科的患者数量也居高不下。

(资料图片仅供参考)

基于此，本文将结合近年来关于心肌炎的专家共识及国内外相关文献，详细论述临床如何早期识别、干预新冠相关心肌炎，以最大化降低患者死亡风险。

一、感染机制

心肌炎，顾名思义是发生于心肌的炎性疾病。多数人认为，是由于新冠病毒直接感染了心肌引发的心肌炎，其实并非如此。2022年6月，发表在JACC上的一篇关于新冠病毒相关心血管疾病的专家共识（以下简称共识）中提到，虽然在25%~50%的新冠肺炎患者心肌中可以检测到新冠病毒RNA，但新冠病毒大多数存在于炎性细胞内，而非心肌细胞。

换言之，大多数新冠相关的心肌炎并非新冠病毒直接侵袭心肌细胞所致，而是机体产生大量抵抗病毒的细胞，其在消灭病毒的过程中（过强的免疫反应），“误伤”了心肌细胞所致。

而对于新闻中报道的因心肌炎猝死的情况，多属于暴发性心肌炎，是一种以心肌组织严重水肿和功能障碍为特征的疾病，具有起病急、病情重、进展快、预后差的特点，病死率高达80%。

二、诊断

1.症状及相关检查

多数心肌炎在发病初期症状类似感冒，如流涕、发热、全身倦怠、肌肉酸痛等。随疾病进展，部分患者会出现胸闷、胸痛、呼吸困难等心肌炎的典型症状。临床医生应有高度的敏感和警惕，对可疑患者进行全面的检查（表1）。

表1 常用心肌炎检查及改变

2.诊断标准

目前对于“新冠感染相关心肌炎”并无统一的诊断标准，现阶段主要为临床诊断，根据典型的前驱感染史（新冠病毒感染，核酸阳性）、典型的临床表现及体征，以及心内膜心肌活检确诊，或肌钙蛋白升高+影像学提示心肌损伤的证据进行综合确诊。

但由于新冠病毒感染与心肌炎的症状高度相似，增加了疾病确诊的难度，而且心内膜心肌活检属于有创检查，并非所有医院均可操作。同时，在大众接受程度的角度而言，动员签署知情同意也会耗费较多时间，不利于临床诊治。

基于此，共识中提出，患者需完善心电图、超声心动图、肌钙蛋白等基础性检查，对检查结果异常者进一步进行心脏磁共振检查，有异常者应高度警惕新冠感染相关心肌炎，并建议接受住院治疗。

三、治疗

临床对于本病并无特异性治疗，《成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识》（中国方案）提出该病的治疗思路主要为**“以生命支持为依托的综合救治方案”**。

1.一般治疗

患者需绝对卧床休息，避免情绪激动；发烧患者进行降温处理，以改善心肌能量代谢。

2.抗新冠病毒治疗

根据患者情况，酌情选用阿兹夫定、Paxiovid等抗新冠病毒的药物。

3.免疫调节治疗

（1）糖皮质激素

中国方案将激素治疗作为关键施救措施。若高度怀疑患者有暴发性心肌炎的倾向，可立即予以琥珀甲强龙1 g静脉注射1~4 d，以抑制免疫反应，纠正免疫紊乱。

（2）免疫球蛋白

免疫球蛋白可抑制炎性细胞过度激活，从而显著抑制过度炎症反应，起到重要的免疫调节作用，改善心脏功能。

4.支持治疗

通过主动脉气囊反搏降低心脏后负荷，减轻心脏负担；体外膜肺氧合参与全身循环灌注，使心脏得到充分休息；使用无创呼吸机辅助通气，必要时进行气管插管或有创机械通气。

新冠病毒感染相关心肌炎不可小觑，临床接诊时对于可疑患者需进行详细检查，为患者争取更多的治疗时间，避免错过最佳治疗时机。在治疗方面，以中国方案为准，结合患者病情给予合理治疗，可最大化改善预后。

参考文献

[1]Writing Committee，Gluckman T J，Bhave N M，et al.2022 ACC expert consensus decision pathway on cardiovascular sequelae of COVID-19 in adults：myocarditis and other myocardial involvement，post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection，and return to play：a report of the American College of cardiology solution set oversight Committee[J].JACC，2022，79（17）：1717-1756.

[2]Kornowski R，Witberg G.Acute myocarditis caused by COVID-19 disease and following COVID-19 vaccination[J].Open Heart，2022，9（1）：e001957.

[3]汪道文，惠汝太.成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识[J].中国心血管病杂志，2022,50（3）：212-218.

[4]Siripanthong B，Nazarian S，Muser D，et al.Recognizing COVID-19–related myocarditis：The possible pathophysiology and proposed guideline for diagnosis and management[J].Heart rhythm，2020，17（9）：1463-1471.

关键词：病毒感染心肌细胞肌钙蛋白