新冠病毒感染引发的心肌炎,如何早期识别和干预?

来源:科普中国

近期,多个新闻爆出因新冠病毒感染引发心肌炎甚至猝死的情况,将“心肌炎”这一疾病推上了风口浪尖。各地医院除了呼吸科,心血管内科的患者数量也居高不下。


(资料图片仅供参考)

基于此,本文将结合近年来关于心肌炎的专家共识及国内外相关文献,详细论述临床如何早期识别、干预新冠相关心肌炎,以最大化降低患者死亡风险。

一、感染机制

心肌炎,顾名思义是发生于心肌的炎性疾病。多数人认为,是由于新冠病毒直接感染了心肌引发的心肌炎,其实并非如此。2022年6月,发表在JACC上的一篇关于新冠病毒相关心血管疾病的专家共识(以下简称共识)中提到,虽然在25%~50%的新冠肺炎患者心肌中可以检测到新冠病毒RNA,但新冠病毒大多数存在于炎性细胞内,而非心肌细胞。

换言之,大多数新冠相关的心肌炎并非新冠病毒直接侵袭心肌细胞所致,而是机体产生大量抵抗病毒的细胞,其在消灭病毒的过程中(过强的免疫反应),“误伤”了心肌细胞所致。

而对于新闻中报道的因心肌炎猝死的情况,多属于暴发性心肌炎,是一种以心肌组织严重水肿和功能障碍为特征的疾病,具有起病急、病情重、进展快、预后差的特点,病死率高达80%

二、诊断

1.症状及相关检查

多数心肌炎在发病初期症状类似感冒,如流涕、发热、全身倦怠、肌肉酸痛等。随疾病进展,部分患者会出现胸闷、胸痛、呼吸困难等心肌炎的典型症状。临床医生应有高度的敏感和警惕,对可疑患者进行全面的检查(表1)。

表1 常用心肌炎检查及改变

2.诊断标准

目前对于“新冠感染相关心肌炎”并无统一的诊断标准,现阶段主要为临床诊断,根据典型的前驱感染史(新冠病毒感染,核酸阳性)、典型的临床表现及体征,以及心内膜心肌活检确诊,或肌钙蛋白升高+影像学提示心肌损伤的证据进行综合确诊。

但由于新冠病毒感染与心肌炎的症状高度相似,增加了疾病确诊的难度,而且心内膜心肌活检属于有创检查,并非所有医院均可操作。同时,在大众接受程度的角度而言,动员签署知情同意也会耗费较多时间,不利于临床诊治。

基于此,共识中提出,患者需完善心电图、超声心动图、肌钙蛋白等基础性检查,对检查结果异常者进一步进行心脏磁共振检查,有异常者应高度警惕新冠感染相关心肌炎,并建议接受住院治疗。

三、治疗

临床对于本病并无特异性治疗,《成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识》(中国方案)提出该病的治疗思路主要为**“以生命支持为依托的综合救治方案”**。

1.一般治疗

患者需绝对卧床休息,避免情绪激动;发烧患者进行降温处理,以改善心肌能量代谢。

2.抗新冠病毒治疗

根据患者情况,酌情选用阿兹夫定、Paxiovid等抗新冠病毒的药物。

3.免疫调节治疗

(1)糖皮质激素

中国方案将激素治疗作为关键施救措施。若高度怀疑患者有暴发性心肌炎的倾向,可立即予以琥珀甲强龙1 g静脉注射1~4 d,以抑制免疫反应,纠正免疫紊乱。

(2)免疫球蛋白

免疫球蛋白可抑制炎性细胞过度激活,从而显著抑制过度炎症反应,起到重要的免疫调节作用,改善心脏功能。

4.支持治疗

通过主动脉气囊反搏降低心脏后负荷,减轻心脏负担;体外膜肺氧合参与全身循环灌注,使心脏得到充分休息;使用无创呼吸机辅助通气,必要时进行气管插管或有创机械通气。

新冠病毒感染相关心肌炎不可小觑,临床接诊时对于可疑患者需进行详细检查,为患者争取更多的治疗时间,避免错过最佳治疗时机。在治疗方面,以中国方案为准,结合患者病情给予合理治疗,可最大化改善预后。

参考文献

[1]Writing Committee,Gluckman T J,Bhave N M,et al.2022 ACC expert consensus decision pathway on cardiovascular sequelae of COVID-19 in adults:myocarditis and other myocardial involvement,post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection,and return to play:a report of the American College of cardiology solution set oversight Committee[J].JACC,2022,79(17):1717-1756.

[2]Kornowski R,Witberg G.Acute myocarditis caused by COVID-19 disease and following COVID-19 vaccination[J].Open Heart,2022,9(1):e001957.

[3]汪道文,惠汝太.成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识[J].中国心血管病杂志,2022,50(3):212-218.

[4]Siripanthong B,Nazarian S,Muser D,et al.Recognizing COVID-19–related myocarditis:The possible pathophysiology and proposed guideline for diagnosis and management[J].Heart rhythm,2020,17(9):1463-1471.

关键词: 病毒感染 心肌细胞 肌钙蛋白

推荐

精彩放送

创投更多》

科技更多》

云计算