尿BK病毒or血BK病毒阳性时开始调药?

2022-04-13 17:27:31 来源：科普中国

BK病毒（BK virus，BKV）是一种肾移植术后常见的多瘤病毒, 肾移植人群感染率达到68%, 一部分患者(1%~10%)易进展为BK病毒相关性肾病（BKV Nephrology，BKVN），早期诊断、早期治疗就非常重要, 而选择开始调药的时机也非常重要, 是尿BK阳性就开始调? 还是等4次方或5次方、甚至6次方以上再调? 抑或血BK阳性再考虑调药？

1) 临床以筛查为主，尚无特效药

自1971年发现第一例BKVN患者以来，减少免疫抑制剂仍然是临床治疗BKVN的主要策略。而免疫抑制剂的减少又会增加急慢性排斥反应发生风险。因此对于BKVN的调药策略选择非常重要。

2) 临床指南建议什么时候调药?怎么调?

参考2013年AST的推荐，可将BKVN分为可疑、拟诊及确诊。可疑患者仅有“高水平病毒尿症”；拟诊患者有“高水平病毒尿症”和“病毒血症”；确诊患者既有“高水平病毒尿症”、“病毒血症”，组织病理检查也能证实存在“肾病”。AST建议，拟诊和确诊患者需要得到干预和治疗。高水平BKV尿症通常在中位时间4周后进展为病毒血症，大约中位时间8周后，病毒血症可能导致 BKVN。中国器官移植临床诊疗指南建议，当患者血BKV-DNA载量持续阳性（>1.0x10^4拷贝/mL）或者尿BKV-DNA载量持续升高（>1.0x10^7拷贝/mL）时，就需要减少免疫抑制剂。

3) 确认是否造成肾损伤，对调药策略很重要

目前临床对于调药时机仍存在争议，因为不同人对BK病毒耐受率不同，不同的BK病毒亚型对患者的影响也不一样。明确BK病毒是否累及肾脏，对调药策略非常重要，因此，除BK病毒载量检测外，还需要穿刺确诊。

4) 新型无创生物标志物出现，辅助诊断准确度

国内外医学研究正在提供新的非侵入性生物标志物来帮助 BKVN 的诊断。供体来源的尿液游离DNA (ddcfDNA) 绝对值在移植后稳定状态下降至参考基线10.2以下。高于参考基线 10.2的ddcfDNA值与BK病毒复制相关。这种无创诊断不仅可以减少侵入性, 另外对于病理穿刺活检容易形成的病灶异质性和深度不足等缺陷，都有很好的补充作用。另外，有报道称尿外泌体BK病毒microRNA bkv-miR-B1-5p和bkv-miR-B1-5p/miR-16对BKVN的诊断也具有统计学意义。

5) BKVN康复后随访建议

已确诊BKVN的肾移植人群在BK病毒转阴后，仍需严密监测复发风险。指南建议每周检测一次血清肌酐；每1~2周检测一次BKV血症。美国移植传染病实践协会 (AST-IDCOP) 2019指南建议，肾移植术后9个月内，每月筛查一次BKV血症，2年内每3个月筛查一次BKV血症。目前对于随访期间是否应进行组织活检以及何时增加免疫抑制药物剂量尚无定论。不过临床普遍认可饮食清淡、营养均衡、加强锻炼、不熬夜等日常保健有助于预防BKVN。

关键词：病毒血症非常重要免疫抑制剂